« Nous avons eu une très bonne fréquentation tout au long de la journée, indique Michel Daout, directeur de l’Ifmem. Beaucoup de personnes sont venues après nous avoir rencontrés au salon des étudiants au mois de janvier dernier, ce qui a eu une bonne répercussion sur l’affluence, en forte augmentation par rapport à l’année dernière. De nombreuses familles avaient aussi fait le déplacement dans le but de conforter le projet de leurs enfants. »
Les visiteurs ont été accueillis par des cadres formateurs et par des étudiants pour lesquels ces portes ouvertes ont fait office d’exercice grandeur nature dans le cadre d’une unité d’enseignement.
Suite à l'élection de ses membres par vote électronique lors de deux sessions de vote en février, la commission médicale d'établissement (CME), dont les deux tiers des membres ont été renouvelés, s'est réunie le lundi 7 mars pour procéder à l'élection de son président. Seul candidat à sa succession, le Pr Bertrand Debaene a été réélu pour un mandat de quatre ans (43 voix pour sur 59 votants). Le Dr Ewa Hainaut a été élue vice-présidente (55 voix pour sur 60 votants). Le Dr Christine Giraud et le Pr Pierre Corbi ont, quant à eux, été désignés comme représentants de la CME au conseil de surveillance de l'établissement. La composition de la commission d’organisation de la permanence des soins a été finalisée dès cette première séance et sera composée exclusivement de membres de la CME. Le Dr Aude Parizel, représentera la CME au comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et le Pr Debaene la représentera à la commission des soins infirmiers et rééducation médico-techniques (CSIRMT).
La délégation est ensuite allée à la rencontre des professeurs François Guilhot, responsable scientifique du centre d’investigation clinique du CHU, Michel Eugène, vice-président du directoire référent recherche, Mohammed Jaber et Thierry Hauet, directeurs d’unités d’Inserm. Ils ont exposé leurs travaux dans le domaine de la transplantation, des pathologies comportementales, de la pharmacologie, de la cancérologie ou encore des interactions cellulaires, sous l’œil attentif du préfet.
Coopération et concurrence avec le CHU de Tours
« Il y a à Poitiers des équipes, intelligentes, compétentes et performantes pour la région et pour le pays, a affirmé Pierre Dartout. Il n’y a donc pas de risques qu’elles disparaissent, au contraire, elles doivent continuer. Il faut être pragmatique, les réseaux qui fonctionnent perdureront, même s’il faut peut-être renforcer les coopérations avec Bordeaux. » Alain Claeys acquiesce : « Il ne faudrait pas qu’il y ait de ruptures dans les coopérations qui existent déjà avec Tours et Orléans. »
Au-delà des coopérations, les deux CHU sont aussi en compétition sur les greffes de poumons, « car il ne peut pas y avoir deux centres pour la transplantation pulmonaire à 100 km d’écart, a précisé Jean-Pierre Dewitte. Nous avons besoin de votre aide pour que ce dossier aboutisse favorablement, » a-t-il ajouté en s’adressant au préfet.
Pour le directeur général, l’avenir du CHU est aussi lié au maintien de son statut régional : « Il ne faut pas vider l’attraction de Poitiers dans la région. Poitou-Charentes doit rester le territoire de référence pour l’internat et le recours », a-t-il martelé.
À l’occasion de cette troisième étape des « Moments Musicaux », la magie de la rencontre entre Jean-François Heisser, pianiste et directeur artistique de l’Orchestre Poitou-Charentes, et Roger Gil, professeur émérite de neurologie et directeur de l’Espace de réflexion éthique Poitou-Charentes, a captivé l’assemblée.
Ils ont illustré, en musique et en paroles, comment le cerveau humain analyse et s’approprie la musique, élément universel et créateur de lien entre les hommes.
Les « Moments musicaux » sont à l’initiative du Dr Isabelle Migeon-Duballet, soutenue par Ariane Becker (Espace information seniors), du pôle de gériatrie, et de Jean-Luc Pefferkorn, directeur du GCS Itinéraire santé.
En partenariat avec l’Orchestre Poitou-Charentes, le Tap, les accueils de jour des Ehpad de Chasseneuil-du-Poitou et de Mignaloux-Beauvoir, ainsi que du CCAS de Poitiers, ces « Moments musicaux » proposent à des malades d’Alzheimer vivant à domicile et à leurs proches des sensibilisations à des concerts de musique classique sur Poitiers, ainsi que des échanges avec les musiciens. De nouveaux rendez-vous sont prévus pour la fin d’année 2016.
« La fusion a été un grand bouleversement mais l’offre de soins s’est élargie, affirme le trio de pôle de Montmorillon composé du docteur Anne Keller, de Cécile Beneux, directrice référente, et Florence Loger, cadre supérieure de santé. On sent une dynamique dans la coopération entre le site du CHU et celui de Montmorillon, ainsi qu’une dynamique sur le plan architectural. »
Grâce à l’appui marqué des chefs de pôles du CHU et à la motivation de jeunes médecins, le pôle de Montmorillon prend en charge de plus en plus de pathologies. La chirurgie viscérale et la chirurgie orthopédique, qui restent les points forts du pôle, ont été renforcées. Tout comme la chirurgie gynécologique et l’urologie, qui proposent de nouveaux examens et interventions (coloscopie, biopsie, conisation, cystoscopie, hydrocèle, phimosis…).
Le centre périnatal de proximité a également élargi ses prérogatives : consultations d’obstétrique et de gynécologie, échographies, massages pour les nouveau-nés, orthogénie et centre d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles.
De nouvelles consultations mises en place
L’accent est aussi mis sur l’élargissement des protocoles de chimiothérapie pour les cancers digestifs et de la prostate, ainsi que du sein et des ovaires depuis fin février, sur la base des trois jours déjà consacrés à cette activité à l’hôpital de jour.
L’offre de cardiologie s’est également étendue, avec la présence de deux cardiologues (les docteurs Benjamin Strodeur et Mathieu Lesbordes) quatre jours par semaine. Au niveau de l’exploration fonctionnelle, le Dr Julien Duthil constate une augmentation de l’activité de pneumologie (endoscopie et d’oncologie, activités portant sur le sommeil…), tout comme le Dr Ahmed Hajjar pour l’endoscopie digestive, que ce soit au niveau du nombre ou du type d’actes réalisés. L’imagerie sort aussi renforcée de la fusion : grâce à trois radiologues et à l’achat d’un nouvel échographe, les délais d’attente pour passer une échographie, un scanner, une IRM, une mammographie ou une radio à Montmorillon sont passés de 1,5 mois en 2014 à 15 jours en moyenne.
Conformément à l’annonce début 2015 du Pr Jean-Philippe Neau, chef du pôle neurosciences au CHU, en début d’année 2015, une consultation de neurologie a vu le jour en novembre dernier avec le Dr Adrien Julian. Des consultations de prise en charge de la douleur (Dr Julien Brussaux) et de diabétologie et d’endocrinologie (Dr Aurélie Miot) ont également été créées l’année dernière.
Le seul bémol à noter se situe au niveau de l’ophtalmologie, où un des praticiens qui exerçait à Montmorillon est parti. Pour pallier son départ, le recrutement conjoint d’un orthoptiste avec le pôle medipool du CHU a été acté dans le contrat de pôle. Reste à trouver le candidat.
La construction d’un nouveau bâtiment qui accueillera l’ensemble du court séjour de l’établissement ainsi que trois salles de bloc opératoire est le symbole de ce développement. Quatre équipes d’architectes ont été retenues et doivent présenter leur projet avant le 15 avril. L’heureuse élue sera connue début juin. Ce sera encore l’occasion d’écrire une nouvelle page pour le pôle de Montmorillon !
Les étudiants de la faculté de médecine et pharmacie, aidés d’étudiants d’autres facultés de l’Université de Poitiers, avaient déjà réalisé des actions de promotion au mois de février. Le jour du don, ils ont fait de l’information dans les rues de Poitiers pour informer, éduquer, chasser les idées fausses et les craintes injustifiées.
Actuellement, le fichier national est proche des 248 000 inscriptions (contre 5 millions en Allemagne), ce qui est nettement insuffisant, car il y a encore des malades qui ne trouvent pas de donneur compatible. Et pour cause, la compatibilité entre deux personnes est d’une sur un million ! « La majorité des gens pensent à tort que le prélèvement des cellules de la moelle osseuse se fait dans la colonne vertébrale, explique le Dr Christine Giraud, hématologue au CHU de Poitiers. Alors que 3 fois sur 4, ce don se fait par prélèvement sanguin. Sinon par un prélèvement chirurgical au niveau du bassin, mais jamais dans la colonne vertébrale ! Le don n’est donc ni douloureux, ni risqué. » Autre information rassurante : les cellules de la moelle osseuse se régénèrent en quelques jours après le prélèvement.
Pour devenir donneur, vous pouvez contacter Etablissement français du sang de Poitiers au 05 49 61 57 00.
Plus de 120 personnes ont assisté à cette réunion présentant l’offre de soins du pôle de Montmorillon. Outre les libéraux de la région, de nombreux médecins et cadres de santé du CHU et du pôle Montmorillon étaient présents, ainsi que les représentants de l’hôpital du Blanc (Indre) et du centre hospitalier Henri Laborit et des réseaux de santé. Pour la première fois, les maires de la communauté de communes de Montmorillon ont été invités et ont répondu en nombre à l’invitation. Yves Bouloux, le maire de Montmorillon, a d’ailleurs introduit la soirée en soulignant que « la fusion était un élément fort de la construction du Montmorillonnais ».
L’accent a ensuite été mis sur l’extension de l’offre de soins dans le pôle de Montmorillon, notamment au niveau de la chirurgie ambulatoire, de l’hospitalisation à domicile, de l’hôpital de jour en cancérologie et du centre périnatal de proximité (voir l’article Pôle de Montmorillon : une offre de soins renforcée par la fusion). Une plaquette présentant toute l’offre de soins est d’ailleurs en cours de diffusion auprès des libéraux et un film mettant en avant les activités et le savoir-faire des personnels du pôle a également été réalisé (voir ci-dessous) et diffusé lors de cette soirée. « Les retours sont très positifs », assure Cécile Beneux, directrice du pôle de Montmorillon.
L’ophtalmologie veut recruter
Même si les effectifs médicaux sont stabilisés dans la plupart des spécialités médiales, la situation est plus compliquée, comme dans beaucoup d’endroits, en ophtalmologie. Pour le moment, le Dr Sahbi Rouissi, qui vient du CHU pour assurer consultations et interventions chirurgicales et dont la présence est très appréciée, ainsi qu’un autre ophtalmologiste libéral, disposent de créneaux opératoires, mais ce dernier va partir à la retraite en cours d’année. Pour ne pas pénaliser la population, le pôle de Montmorillon souhaite continuer à disposer d’un temps d’ophtalmologiste, mais aussi d’un temps d’orthoptiste, qui peut réaliser le bilan des capacités visuelles, mais également la rééducation de l’œil, en lien étroit avec les ophtalmologistes du CHU. Le pôle medipool et le service d’ophtalmologie du CHU sont partie prenante dans la démarche.
Au premier et deuxième étage de la tour Jean- Bernard, une petite révolution est en marche avec la restructuration complète de la maternité. Finis, les couloirs de couleur jaune passé, bruyants, à la peinture écaillée, les chambres aux équipements vieillissants… Elle offre depuis septembre, notamment au deuxième niveau, première phase de cette modernisation, un tout autre visage. « Ce n’était pas du luxe, les derniers travaux avaient été réalisés en 1991, la structure ne correspondait plus du tout aux attentes des patientes », précise Ghislaine Marcault, cadre supérieur de santé du pôle femme-mère-enfant.
Embryon à 72 heures
Cette rénovation a été menée pour privilégier le confort des mamans et des enfants : des chambres individuelles plus grandes redonnant toute la place au conjoint, des teintes plus chaudes et contemporaines aux murs, des sols imitation parquet, des sanitaires plus spacieux avec une douche à l’italienne, le matériel médical plus discret intégré à la tête de lit, des lumières réglables en intensité… « Le souhait est que les couples se sentent comme à la maison. » Un important travail a également été mené sur l’acoustique. « Les mamans n’entendent plus les autres enfants pleurer et les bruits du couloir. Ce qui favorise le repos et une meilleure récupération. »
En termes de service, plusieurs prestations ont été repensées. Les mamans bénéficient désormais d’un petit-déjeuner sous forme de buffet qu’elles prennent soit dans leur chambre soit dans un espace restauration d’échange et de convivialité qui jusqu’ici n’existait pas. L’unité comprend également une salle de pré-travail, dite espace « zen ». Aménagé avec une grande baignoire et équipé de luminothérapie et de musicothérapie, ce lieu permet aux futures mamans de se détendre, de se relaxer et de mieux gérer la douleur.
Mieux équipée, plus agréable et plus ergonomique, l’unité apporte aussi pour le personnel un confort de travail indéniable. Les travaux de la deuxième aile, qui comptera également 19 chambres, viennent de débuter et devraient être livrés en juin 2016.
Voir la nouvelle maternité en vidéo :
Les trois niveaux de maternités
En France, depuis 1998, les maternités sont classées en trois catégories : niveaux 1, 2, 3. Il ne s’agit pas de critères de qualité mais du niveau de soins qu’elles assurent pour les nouveau-nés.
Les maternités de niveau 1
Elles disposent seulement d’une unité d’obstétrique. L’équipe médicale et le plateau technique sont tout à fait au point pour la prise en charge des grossesses normales. Elles ont aussi toute l’infrastructure nécessaire en cas de césarienne ou pour les soins de réanimation au nouveau-né si besoin.
Les maternités de niveau 2
Elles disposent d’une unité d’obstétrique et de néonatalogie (service de pédiatrie spécialisé pour les nouveau-nés).
Elles permettent la prise en charge des grossesses à risque modéré et des nouveau-nés nécessitant une surveillance particulière, mais pas de soins en réanimation.
Elles sont subdivisées : les maternités de niveau 2A accueillent les bébés nés à partir de 32 semaines d’aménorrhée avec un poids d’au moins 1 500 g ; le niveau 2B correspond aux soins intensifs.
Elles prennent en charge des nouveau-nés entre 30 et 32 semaines d’aménorrhée, pesant entre 1 000 g et 1 500 g qui n’ont pas besoin d’être intubés.
Les maternités de niveau 3
Ces maternités disposent d’une unité d’obstétrique, d’une unité de néonatalogie et d’une unité de réanimation néonatale.
Elles prennent en charge des grossesses à haut risque et des nouveau-nés présentant des détresses graves et n’ayant pas d’autonomie respiratoire.
Elles accueillent des enfants nés entre 24 et 25 semaines d’aménorrhée et à partir de 500 g.
La maternité du CHU de Poitiers répond à ce niveau (par extension, la maternité de niveau 3 est aussi de niveau 1 et 2). Elle est la seule de ce niveau dans la région.
Conforter l’engagement autour des grossesses physiologiques
Mais avant que les femmes ne poussent la porte de cette maternité nouvelle génération, elles trouvent au CHU une structure qui peut les accompagner durant toute leur grossesse.
Connu pour son rôle de maternité de niveau 3 – caractérisée par ses unités de réanimation néonatale et pédiatrique, de diagnostic anténatal et de réanimation adulte qui lui permette d’assurer la prise en charge des grossesses à haut risque, des très grands prématurés et des pathologies graves (voir encadré « Les trois niveaux de maternité » ci-dessus) – le CHU s’affirme aussi comme une maternité de proximité qui prend en charge les grossesses physiologiques, c’est-à-dire celles qui se déroulent normalement. Une fonction qu’il souhaite d’autant plus conforter par ces nouveaux aménagements.
C’est ce que le CHU vient d’engager suite à un changement de pratiques en matière d’accompagnement des patientes. Désormais, il offre la possibilité aux futures mères d’être suivies dès leur début de grossesse et non plus à partir de la 34e semaine comme c’était le cas auparavant. « Ce qui permet de proposer une continuité dans le suivi tout au long de la grossesse », précise le professeur Fabrice Pierre, chef du pôle femme-mère-enfant. Et celui-ci est complet : consultation pré et postnatales, les échographies (voir encadré : « Réunions d’informations sur les enjeux de l’échographie du premier trimestre » ci-dessous), les séances de préparation à la naissance… « Ces différents examens permettent de repérer les situations de pathologies fœtales avérées ou sous-jacentes et les pathologies maternelles afin de proposer des modalités de surveillance ou d’intervention adaptées, si besoin. »
Cette approche physiologique s’exprime aussi clairement avec l’ouverture, en 2012, de la salle nature (voir encadré ci-dessous) à mi-chemin entre les salles médicalisées et l’accouchement à domicile. « Ce qui correspond à la demande actuelle des patientes pour une moindre médicalisation de l’accouchement avec toutes les garanties de sécurité. »
Salle nature : le choix d’accoucher autrement
Pour les femmes qui souhaitent accoucher de façon naturelle, le CHU de Poitiers dispose depuis 2012 d’une salle dite « nature ». D’un type nouveau, elle se rapproche plus d’une chambre « comme à la maison » que d’une salle de travail traditionnelle : lumière douce, musique au choix, large baignoire d’angle pour la relaxation, grand lit, siège double avec des lianes pour une meilleure gestion de la douleur, ballon pour changer de position…
Salle nature de la maternité du CHU de Poitiers
« La différence avec une salle conventionnelle porte aussi sur les gestes qui ne sont pas systématiques et moins invasifs, souligne Ghislaine Marcault, cadre supérieure du pôle femme-mère-enfant. Contrairement aux accouchements “traditionnels”, les futures mères bénéficient d’une autonomie. Pendant le travail, elles ont la possibilité de bouger comme elles le souhaitent. Le père a aussi une place de choix, il est véritablement acteur. » Les accouchements peuvent se faire dans différentes positions : sur le côté, à quatre pattes, assise…
Malgré son approche naturelle, le lieu offre un environnement sûr car il se situe au sein du service de gynécologie-obstétrique. « Au moindre souci, nous dirigeons la femme dans une salle conventionnelle. »
La condition pour prétendre à la salle nature : ne présenter aucun signe clinique particulier. « Nous le proposons systématiquement à celles qui répondent à cette exigence », précise Ghislaine Marcault.
Mais entre le souhait d’accoucher naturellement exprimé par certaines et la réalité, il y a un vrai pas que peu franchissent. À l’heure actuelle, seules 5 % des femmes qui accouchent au CHU optent pour la salle nature, ce qui représente une centaine d’accouchements.
Réseau de santé périnatal
Le réaménagement de la maternité ne s’est pas arrêté à la décoration des locaux. Un important travail a été mené avec l’équipe des sages-femmes sur l’accessibilité des rendez-vous. Tout d’abord par la mise en place d’un numéro de téléphone dédié, le 05 49 44 32 44, mais aussi et surtout par une augmentation des amplitudes de travail. « Le but est de proposer aux couples un nombre de créneaux de rendez-vous plus nombreux mais aussi et surtout plus tard le soir et le samedi matin, aussi bien pour les consultations classiques que les échographies, afin de permettre aux conjoints ou aux accompagnants d’être présents », poursuit Ghislaine Marcault. Avec cette organisation, le CHU, qui s’inscrit dans le cadre d’un réseau de santé périnatal, offre ainsi la liberté aux couples d’organiser leur suivi de grossesse comme ils le souhaitent. « Nous pouvons effectivement être une structure référente à des moments variables de la grossesse d’une femme. Certaines recherchent l’environnement de sécurité d’une maternité de type 3 qu’offre le CHU », note Fabrice Pierre.
Un rôle de proximité que le CHU assume aussi pleinement dans la collaboration avec le pôle de Montmorillon. En faisant intervenir des médecins de gynécologie-obstétrique du CHU au sein de cette structure, il permet à la population locale de bénéficier de consultation, de suivi de grossesse, gynécologique, échographique, de planification familiale… que le territoire n’offre pas par une absence de professionnels dans ce domaine. « C’est un réel service rendu aux habitants. »
Des réunions d’information sur les enjeux de l’échographie du 1er trimestreEchographie
L’examen échographique du 1er trimestre, réalisé entre la 11e semaine et la 14e semaine d’aménorrhée, est un examen de diagnostic prénatal qui porte sur plusieurs paramètres : vérifier la date de début de grossesse, faire un premier bilan morphologique de l’embryon afin de connaître précocement les malformations sévères, mais aussi fournir les éléments suffisants au dépistage de la trisomie 21 (combinaison de trois paramètres : l’âge de la mère, des dosages de marqueurs biochimiques et l’échographie – clarté nucale du fœtus).
Depuis la révision de la loi de bioéthique du 14 janvier 2014, ces examens ne sont pas obligatoires et nécessitent une information de la patiente. Elle doit également donner expressément son consentement.
Dans ce cadre, l’équipe du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal organise, deux fois par mois en soirée, à partir de 18h, sur inscription, des réunions d’information destinées aux futurs parents. « L’objectif est de donner une information très précise et adaptée sur les enjeux de ces examens : comment sont interprétés les résultats, sur quoi ils peuvent déboucher… », explique le Dr Martine Dugué-Maréchaud, médecin coordinateur du centre. Certains couples peuvent, par exemple, faire le choix que ne soient pas réalisés les examens nécessaires au dépistage de la trisomie. « Mais pour décider en connaissance de cause, il faut avoir toutes les cartes en mains, c’est ce que nous proposons avec ces réunions », note celle-ci. À noter que concernant l’échographie du 1er trimestre, le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est également missionné par le ministère de la Santé pour mettre en place les bonnes pratiques et assurer une surveillance au niveau régional de la qualité des examens réalisés chez les différents praticiens.
Assistance médicale à la procréation : un recours dans un projet de grossesse
Pour certains couples, le parcours au sein de l’établissement commence bien en amont du suivi de grossesse. En effet, confrontés à l’impossibilité de donner naturellement la vie, ils doivent avoir recours au centre d’assistance médicale à la procréation du CHU.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives. Après un an de tentatives sans contraception, 18 % à 24 % des couples restent sans enfant, selon l’enquête nationale périnatale et l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France. Après deux ans, les couples toujours en attente d’une grossesse sont encore 8 % à 11 %. Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours. Après 38 ans, le stock de follicules commence à s’épuiser et les ovoaugmentation du risque d’infertilité.
Echographie
Dans environ 15 % des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité du sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité concernant les deux membres du couple.
« Prise en charge très centrée sur les patients »
De récents travaux de l’Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, ou encore l’obésité.
« C’est pourquoi avant d’aborder le côté technique, la prise en charge s’appuie sur un travail d’écoute du couple pour connaître leur passé, leurs antécédents médicaux, précise le docteur Titia N’Diaye, responsable de l’unité. On s’attache aussi à connaître la consommation des toxiques, notamment du tabac. Dès la première consultation, nous mesurons le CO fixé par l’hémoglobine (HbCO). » Durant la prise en charge, les couples sont invités à consommer moins de cinq cigarettes par jour voire d’atteindre le sevrage. « Pour ce faire, nous travaillons en lien avec l’unité de sevrage tabagique du CHU. »
Autre facteur de risque pouvant avoir un retentissement obstétrical fort : l’obésité. « En effet, l’obésité féminine peut entraîner des complications dans l’organisation des traitements, diminuer des chances d’implantation et avoir un impact sur le bon déroulement de la grossesse. » Dans la même logique que pour le tabac, l’unité travaille en réseau avec les médecins nutritionnistes de la région concernant le surpoids ou, pour les cas plus sévères, avec le centre régional spécialisé de l’obésité du CHU.
Ensuite, l’unité réalise un bilan complet : dosage hormonal, échographie pelvienne, radiographie des trompes et spermogramme de base. « Nous nous efforçons d’avoir une prise en charge très centrée sur les patients. Nous accueillons des personnes qui viennent avec beaucoup d’espérance mais c’est une démarche longue et qui n’est pas forcément couronnée de succès. Nous avons une psychologue au sein de l’équipe qui accompagne les couples dans toutes leurs démarches. » Cette dernière peut aussi être amenée à faire des évaluations psychologiques avant une prise en charge.
L’an dernier, le centre a accueilli plus de 1 000 femmes en consultation, chiffre sans cesse en augmentation, et plus de 350 ponctions ont été réalisées.
Assistance médicale à la procréation : une pratique très encadrée
La loi de bioéthique de 1994 encadre la pratique des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). L’AMP n’est admise qu’au sein de couples qui répondent aux exigences suivantes : il s’agit de couples hétérosexuels mariés ou concubins vivant ensemble depuis plus deux ans. Le couple doit être en âge de procréer.
Fécondation in vitro
L’AMP ne peut se pratiquer que sur la femme du couple infertile, ce qui exclut les mères porteuses ou prêts d’utérus. En cas de double stérilité, le recours à un double don de gamètes n’est pas possible. Seul peut être proposé dans ce cas le don d’embryon.
L’Agence de biomédecine doit être informée de chaque étape du processus de procréation, de la stimulation jusqu’à la naissance de l’enfant.
Les embryons issus d’une fécondation in vitro, non transférés dans l’utérus de la mère, sont conservés par congélation. C’est au couple de décider de la suite : tous les ans, pendant cinq ans, les médecins doivent demander au couple, par écrit, ses intentions. Le couple peut choisir de poursuivre la conservation des embryons en vue de concevoir un autre enfant plus tard. Si le couple n’a plus de projet parental, ou en cas de décès de l’un des membres du couple, trois solutions sont alors ouvertes : donner les embryons à un couple qui ne peut pas avoir d’enfant autrement (accueil d’embryon) ; consentir à ce que les embryons fassent l’objet d’une recherche sous le strict encadrement de la loi ; mettre fin à la conservation des embryons.
Le choix du mono-embryonnaire
L’unité à recours à un panel de techniques qui va de l’insémination intra-utérine à la fécondation par micro injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde en passant par la fécondation in vitro. Mais le parti pris, ce qui fait la spécificité de Poitiers depuis 2008, est de privilégier le transfert mono-embryonnaire, c’est-à-dire le transfert d’embryon un par un, notamment chez les patientes jeunes. Objectif : réduire le risque de grossesses gémellaires dans une logique de qualité et de santé de l’enfant. « Les grossesses gémellaires sont la cause de plus d’un tiers de naissances d’enfants prématurés. Lorsque l’on sait que la technique d’insémination classique multiplie par deux le risque de grossesses multiples, l’impact est loin d’être neutre », précise le professeur Fabrice Pierre.
Ce dernier reconnaît qu’avec le transfert monoembryonnaire, les chances de fécondation sont certes plus limitées mais pour lui le succès ce n’est pas la grossesse en tant que telle. « Le but majeur est que la grossesse se déroule avec le moins de complications possibles, donnant un enfant en bonne santé qui n’a pas besoin de soin. »
Malgré tout, les résultats ne sont pas neutres. En moyenne, un couple sans problème de fécondité a 25 % de chance d’avoir un enfant. Aujourd’hui, l’unité arrive à atteindre un taux de 30 %.
L’insémination intra-utérine est malgré tout une indication maintenue notamment sur les infertilités liées à des problématiques ovulatoires ou à des anomalies spermatiques à minima. « Elle reste une technique plus légère, moins invasive », souligne le docteur Titia N’Diaye. L’unité peut également mettre en oeuvre la fécondation in vitro par micro injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde (FIV ICSI), « lorsque qu’il y a eu des échecs d’une fécondation in vitro classique et que l’on est confronté à des anomalies spermatiques ». Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires.
Endométriose, une des causes d’infertilité
L’infertilité chez la femme peut être liée à une maladie bénigne qui nécessite une approche médicale ou chirurgicale : l’endométriose. Maladie pour laquelle le CHU de Poitiers est centre de référence au niveau régional. « On la retrouve fréquemment chez celles ayant des problèmes de procréation », note le professeur Xavier Fritel, responsable du secteur de chirurgie gynécologique. Chaque mois, un staff multidisciplinaire réunissant la chirurgie gynécologique et l’unité AMP se réunit pour discuter des cas et de l’approche des traitements à adopter.
Endométriose
L’endométriose est une maladie mal connue dont le diagnostic est compliqué, touchant le péritoine, et qui concerne les femmes en âge de procréer : 5 à 10 % y sont sujettes. Elle débute très souvent dès les premières règles et dans l’immense majorité des cas ne va pas plus loin que la ménopause. Elle se caractérise principalement par des douleurs plus ou moins fortes. « Avoir mal pendant les règles est quelque chose de fréquent, toute la difficulté est de savoir si la douleur est normale ou pas. L’endomètre est le tissu qui tapisse l’utérus. Sous l’effet des hormones (oestrogènes), au cours du cycle, l’endomètre s’épaissit en vue d’une potentielle grossesse. S’il n’y a pas fécondation, il se désagrège et saigne. Chez la femme souffrant d’endométriose, des cellules vont remonter et migrer via les trompes pour coloniser certains organes et vont provoquer des lésions au niveau de ces organes. Ces inflammations et irritations tissulaires peuvent alors perturber la maturation de l’ovule, l’ovulation et la fécondation de l’ovule. »
Deux remèdes sont possibles : le traitement médical qui consiste à bloquer les règles, mais il ne permet plus aux femmes d’être enceinte, ou le traitement chirurgical qui consiste à enlever les lésions. « Mais il s’agit de ne pas être trop mutilant afin de ne pas enlever les organes qui servent à la reproduction, poursuit Xavier Fritel. C’est une chirurgie qui peut être lourde, plusieurs spécialités sont amenées à intervenir comme les radiologues, les gastro-entérologues, les urologues, et demande un plateau technique important. »
Après une chirurgie et en l’absence de tout autre problème de fertilité, il est possible que la grossesse débute naturellement. Si par contre d’autres problèmes existent ou si l’endométriose récidive, le couple souhaitant avoir des enfants est alors dirigé en procréation médicalement assistée.
vitrification embryonnaire
La vitrification embryonnaire conforte le transfert mono-embryonnaire
Depuis 2013, le CHU de Poitiers met en oeuvre une nouvelle technique de congélation ultrarapide des embryons : il s’agit de la vitrification embryonnaire.
Cette technique permet, en comparaison avec celle dite de congélation lente autrefois utilisée, de limiter de manière drastique la formation de cristaux de glace à l’origine de la dégradation de l’embryon lors du cycle de congélation/ décongélation. « Avec l’ancien procédé, lors de la décongélation, 7 embryons sur 10 pouvaient être perdus, précise le docteur Titia N’Diaye, responsable de l’unité d’AMP. Dorénavant, ils sont décongelés un par un en faisant baisser très rapidement la température. Le taux de survie des embryons est beaucoup plus important : plus de 90 %. »
Cette nouvelle technique est une réelle avancée : « Elle participe à limiter le nombre d’embryons transférés car l’on peut proposer aux patientes de congeler plus d’embryons transférables ce qui conforte le transfert embryonnaire unique. Les chances de réussite par tentative sont alors plus importantes car nous disposons de plus d’embryons à bon potentiel après la décongélation. »
Autre atout, et pas des moindres, la vitrification évite de recourir à d’autres ponctions ovocytaires après stimulation « qui reste une réelle épreuve pour une femme et qui n’est pas sans risque », note le professeur Fabrice Pierre.
Périnéologie : répondre aux conséquences de l’accouchement
On retrouve aussi cet aspect médical et chirurgical après la grossesse pour traiter les conséquences de l’accouchement. « Près de 20 % des femmes qui ont accouché, même normalement, peuvent être concernées à plus ou moins long terme par diverses pathologies : fuite urinaire, anale, urgenturie ou prolapsus génital (plus communément appelé descente d’organe). » Les prises en charge seront, en fonction des problèmes rencontrés, médicales, physiques, notamment par de la réadaptation ou de l’électrostimulation, ou chirurgicales. Depuis la création en 2014 du centre de pelvi-périnéologie, le traitement de ces maladies est abordé de façon multidisciplinaire car les troubles perturbent fréquemment le fonctionnement de plusieurs organes. L’intérêt : offrir une plus grande expertise et un parcours de soins simplifié pour les patientes.
« Certaines femmes, n’ayant pas été enceintes ou souhaitant avoir encore des enfants, peuvent être confrontées au prolapsus génital, alors qu’il touche en majorité les femmes plus âgées. Afin de leur donner toutes les chances de procréer dans de bonnes conditions, nous pouvons être amenés à intervenir chirurgicalement en effectuant une promontofixation. »
Face aux problèmes engendrés par l’accouchement une question peut être soulevée : est-ce que la voie basse ne crée pas plus de désordres pathologiques que la césarienne ? Xavier Fritel reconnaît que le débat est ouvert. « Mais aujourd’hui rien ne permet d’affirmer que l’une ou l’autre des méthodes encouragerait les troubles ou favoriserait une certaine forme de protection. L’accouchement naturel pourrait être un marqueur de risque, mais pas un risque direct. C’est-à-dire que les femmes qui accouchent naturellement auraient les tissus plus souples, elles dilateraient plus facilement, elles auraient ainsi un terrain plus propice au risque de descente d’organe. » Un projet de recherche va être déposé prochainement par le professeur Xavier Fritel pour permettre de répondre à cette question.
Grossesses pathologiques : entre suivi et interventions
Et parfois, il arrive qu’une grossesse rencontre des événements qui comportent des risques soit pour la mère, soit pour l’enfant ou encore pour les deux, c’est ce qu’on appelle les grossesses pathologiques. Les complications les plus fréquentes sont le diabète gestationnel et l’hypertension (pré-éclampsie). Conséquences : un risque accru de prématurité et de retard de croissance intra-utérin, lesquels peuvent entraîner des déficiences intellectuelles, motrices, pulmonaires ou métaboliques chez l’enfant à naître, et des pathologies se déclarant à l’âge adulte. C’est dans ces situations que le CHU joue pleinement son rôle de recours par un suivi médical spécifique.
Mais avant de tels épisodes, le CHU s’efforce d’avoir un rôle de prévention en amont de la grossesse auprès des futurs parents à risque, comme l’explique le docteur Martine Dugué-Maréchaud, médecin coordinateur du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDNP) : « Lors d’un projet de grossesse, les couples ayant des facteurs de risque devraient s’inscrire à une consultation de préconceptionnelle dont le but est de repérer les situations pathologiques. Malheureusement, aujourd’hui trop peu de couples y ont recours. » Pourtant plusieurs situations l’imposeraient : le diabète, l’hypertension, les maladies rénales, les incompatibilités rhésus, les personnes ayant subi une chirurgie de l’obésité ou qui prennent des médicaments pour l’épilepsie… L’intérêt de cette consultation est aussi d’éliminer ou diminuer tous les travers du quotidien : la cigarette, la consommation d’alcool, la sédentarité…
Diagnostic prénatal
« Nous conseillons également à ces personnes à risque de venir au CHU dès leur premier mois de grossesse, par sécurité pour la mère et l’enfant, afin d’ouvrir un dossier mais aussi pour faire en sorte que les modalités de suivi de grossesse puissent être posées. Car en cas d’urgence, en ayant un minimum d’information, nous serons à même d’assurer une meilleure prise en charge. » Sur les 2 500 grossesses au CHU, 20 % sont jugées à risque.
Lors de pathologies survenant en cours de grossesses, le CHU met alors en oeuvre un certain nombre de pratiques médicales ayant pour but de détecter chez l’embryon ou le fœtus in utero des maladies particulièrement graves d’origine génétique, infectieuse : c’est le diagnostic prénatal. L’objectif est de pouvoir ainsi proposer aux parents de soigner l’enfant à naître.
Cette prise en charge se fait dans le cadre d’un staff multidisciplinaire, il s’agit du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal qui regroupe un ensemble de professionnels concernés par la pathologie fœtale : gynécologues-obstétriciens, diabétologues, des médecins de médecine interne, des cardiologues… Il fonctionne en réseau avec l’ensemble des maternités de la région et se réunit chaque semaine afin d’adapter le suivi et le traitement suivant chaque cas. Un certain nombre d’examens diagnostiques peuvent ainsi être préconisés : biopsie de trophoblaste, amniocentèse, prélèvement de sang fœtal, IRM fœtales par exemple.
Recherche appliquée en mécanique obstétricale : minimiser les interventions médicales
Le service de gynécologie-obstétrique du CHU de Poitiers est impliqué dans une thématique de recherche sur la mécanique obstétricale conjointement avec l’équipe RoBioSS (robotique, biomécanique, sport et santé) au sein de l’Institut Pprime*, unité du CNRS (UPR 3346) sis à Poitiers sur le site du Futuroscope. L’équipe a centré ses thématiques de recherche dans l’analyse de la motricité humaine, tout d’abord dans le domaine de la performance sportive, puis plus généralement dans l’expertise du mouvement.
C’est dans ce cadre-là que l’équipe obstétricale du CHU travaille en partenariat étroit avec l’équipe RoBioss qui met à disposition ses compétences et savoir-faire, son plateau technique d’analyse de la locomotion humaine de niveau exceptionnel, ainsi que sa délocalisation pour des expérimentations et une mise en application en salle d’accouchement. Les objectifs de cette recherche (projet Optimac) est d’optimiser l’accouchement naturel, simple, par une meilleure compréhension de la mécanique de l’accouchement et des effets des différentes positions de la femme au cours du travail et de l’accouchement, ce qui permet d’espérer minimiser les interventions médicales (césariennes ou extractions instrumentales), et répond aux aspirations de nombreuses parturientes de vivre le plus possible un accouchement naturel, dans la plus stricte physiologie.
* Les activités de recherche de l’institut couvrent des thématiques organisées en département, allant de la physique et mécanique de matériaux à la mécanique des fluides et des matériaux, à l’énergétique à travers l’étude des phénomène thermiques, de combustions et détonique, au génie mécanique et l’étude des structures complexes.
Étant une maternité de type 3, et disposant d’un plateau technique important, le CHU prend en charge les pathologies les plus sévères : les chirurgies néonatales, les hauts risques hémorragiques, les patientes à haut risque anesthésique, etc.
D’autres affections, par leur gravité et leur caractère incurable, amèneront l’équipe pluridisciplinaire de diagnostic prénatal à engager, après information au couple, une interruption médicale de grossesse (encadré par la loi de bioéthique). « Dans ces cas, nous proposons un accompagnement psychologique de façon à ce que les parents expriment librement leur ressenti et soient aidés dans leur réflexion de poursuivre ou non la grossesse. »
Programme Nidcap
« Favoriser le mieux-être des bébés »
Et dans les situations d’urgence, toute une organisation est mise en oeuvre par le réseau périnatalité pour assurer les transferts prénataux sur le territoire afin que la mère et l’enfant puissent bénéficier des soins appropriés au bon endroit. « Tous les cas d’urgence ne nous sont pas adressés, précise le docteur Martine Dugué-Maréchaud, les transferts se font en fonction de la proximité du centre hospitalier et de sa capacité à répondre à cette urgence. Le territoire compte plusieurs maternités de type 1 et 2. Par contre, toutes celles nécessitant un plateau technique spécifique et une réanimation néonatale, sont forcément dirigées au CHU. Nous sommes le seul centre, étant une maternité de type 3, à pouvoir accueillir les prématurés de moins de 32 semaines ou de moins de 1 500 g, quelle que soit la cause. »
Le CHU peut ainsi faire face à l’accueil de n’importe quel nouveau-né : celui en bonne santé qui reste auprès de sa maman ou les prématurés qu’il faut accompagner en respectant leur rythme, jusqu’à ceux souffrant de pathologies et qui ont besoin de soins en service de néonatologie ou en réanimation.
« Mais quelle que soit la situation, le souhait est vraiment de favoriser le mieux-être des bébés, souligne Ghislaine Marcault. Ce qui est le cas aujourd’hui pour les naissances physiologiques avec la nouvelle maternité mais aussi auprès des prématurés avec l’approche individualisée du programme Nidcap (programme néonatal individualisé d’évaluation et de soins de développement) déployé depuis 2014 au sein du CHU. »
Ce programme consiste à ce que le soignant ne soit pas centré sur le soin mais sur l’enfant en faisant en sorte de ne pas déranger les cycles du nouveau-né par une attention à l’environnement sonore et lumineux en veillant à fermer la porte de la chambre, à éteindre la lumière… « Ce programme s’inscrit pleinement, comme pour la prise en charge des futures mamans, dans l’esprit de ne pas systématiquement privilégier la médicalisation », conclut le professeur Fabrice Pierre.
Quelques chiffres en 2015
2 355 accouchements
12 000 consultations de gynécologie et d’obstétrique
2 200 échographies de surveillance de pathologies foetales et de 2e avis
350 prélèvements dans le cadre de l’activité de diagnostic prénatal
600 dossiers de patientes sont examinés en réunion multidisciplinaire (une à plusieurs fois)
68 grossesses multiples
331 césariennes, soit 14 % des accouchements. La moyenne nationale est de 20,8 %.
Episode 1 : Le robot chirurgical, une révolution silencieuse
Arrivé en 2004 au CHU de Poitiers pour y réaliser son internat, le Dr Olivier Celhay, aujourd’hui chirurgien dans le service d’urologie, est ensuite parti se former à la chirurgie robotique et préparer une thèse de science en cancérologie aux CHU de Tours et de Clermont-Ferrand. Fort de ces expériences, il occupe désormais une place prépondérante dans son service depuis l’arrivée du robot chirurgical Da Vinci au CHU en novembre dernier. « J’ai été formé sur la version précédente de l’outil et c’est le nouveau modèle du robot que le CHU a acquis. Pour m’y adapter, j’ai réalisé une trentaine d’heures de pratique sur un simulateur, puis sur modèle vivant à Strasbourg. Il y a eu une évolution du système, notamment une simplification de l’installation et une miniaturisation de la caméra », note-t-il.
Utilisation du robot chirurgical Da Vinci par le Dr Olivier Celhay, chirurgien dans le service d’urologie du CHU de Poitiers
Pour le service d’urologie, l’arrivée du robot chirurgical était très attendue pour proposer la meilleure qualité de soins possible aux patients. Il dispose de l’outil deux jours par semaine. « Avant son arrivée, nous compensions l’absence de cet équipement par la cœlioscopie, mais beaucoup de patients allaient se faire opérer dans des établissements qui disposaient d’un robot. » Depuis décembre, une quarantaine d’interventions ont été réalisées par les deux chirurgiens du service formés à l’outil, les Drs Celhay et Pillot. « Cela concerne principalement les chirurgies majeures, comme la chirurgie cancérologique du rein, de la prostate et de la vessie (ablation de la tumeur, de l’organe, reconstruction d’organes), précisent-ils. Cette technique est aussi proposée pour le traitement des prolapsus pelviens et la réparation des malformations des voies urinaires. »
Des suites opératoires réduites Pour les deux professionnels, travailler avec le robot est un plaisir. « La vision en trois dimensions est extraordinaire. Grâce à cette précision, nous faisons de la microchirurgie. De plus, le robot nous permet d’être bien installé et moins fatigué, puisque nous travaillons assis pour des interventions longues, indique le Dr Celhay. Pour moi, c’est une révolution silencieuse, à la fois pour le patient et pour le chirurgien, car les suites opératoires sont incomparablement simples et réduites, le geste étant beaucoup moins invasif. »
« C’est vrai que les patients sont contents de se faire opérer avec le robot. C’est fabuleux pour eux, affirme le Dr Pierre Pillot. Ils ont bien compris que c’est nous qui opérons à travers le robot et que ce n’était pas un programme qui agit seul. Après l’intervention, ils nous disent souvent : “Je n’ai pas mal, je n’ai pas l’impression d’avoir été opéré !” » Les avantages pour le patient sont en effet importants, outre la douleur moindre, le retour à une alimentation normale est proposé le soir même de l’intervention et le temps de récupération et d’hospitalisation est réduit de moitié.
L’engouement pour cet équipement se manifeste aussi dans l’équipe médicale et paramédicale du service d’urologie. « Toute l’équipe est motivée, explique le Dr Pillot. Nous sommes en train de former deux collègues chirurgiens et de plus en plus d’infirmières sont volontaires pour travailler avec le robot. »
Le CHU de Poitiers a décidé de raser les trois derniers étages de la tour Jean-Bernard sur le site de la Milétrie qui en compte onze au total. Ces travaux sont nécessaires pour mettre ce bâtiment en harmonie avec les besoins de l’hôpital et avec celle du site. L’ouverture du centre neuro-cardio-vasculaire fin 2016 et la réorganisation des services ne justifient plus le maintien de trois niveaux d’hospitalisation dans cette tour mise en service au début des années 80. Les économies d’énergie sont aussi un argument supplémentaire de cette décision. Les premiers travaux de déconstruction devraient débuter le 29 février 2017.
Chef de clinique en anesthésie-réanimation depuis 2012, quelle est aujourd’hui la nature de votre activité ?
Mon activité clinique de jour est majoritairement consacrée à l’anesthésie en chirurgie viscérale et vasculaire, un secteur de chirurgie lourde où les patients présentent souvent des comorbidités. C’est un domaine qui se rapproche de la réanimation, une spécialité qui m’intéresse aussi beaucoup et où je continue à exercer dans le cadre de gardes de nuit. Je donne aussi des cours et encadre les travaux de recherche des internes en anesthésie-réanimation et j’assure des enseignements en sciences humaines en première année de médecine.
Vous avez été missionné pour dynamiser la recherche en anesthésie. Où en est votre travail sur les antibiotiques ?
J’achève cette année ma thèse de sciences sur la nébulisation des antibiotiques au laboratoire pharmacologie des anti-infectieux. J’étudie l’administration par aérosol de la colistine et de la gentamicine, chez des patients intubés ayant développé une infection pulmonaire sous ventilation mécanique. Toujours au laboratoire du Pr Couet, je travaille sur la prévention des infections du site opératoire. Nous nous intéressons à l’antibioprophylaxie en chirurgie abdominale majeure en utilisant la méthode de micro-dialyse pour suivre la concentration libre de l’antibiotique dans les tissus sous-cutanés.
Quels sont les autres axes de recherche que vous explorez actuellement ?
Avec le Pr Olivier Mimoz, nous sommes également en train d’élaborer un protocole sur les antiseptiques au bloc opératoire, sur le modèle de la réanimation, toujours dans l’objectif de réduire les infections. Enfin, avec le Pr Jean-Claude Meurice, nous menons des recherches visant à améliorer la prise en charge des patients souffrant d’apnées du sommeil anesthésiés pour une chirurgie.
Episode 2 : le robot chirurgical, un joujou extra !
« Je suis super fier de pouvoir opérer avec le robot chirurgical ! s’exclame le Pr Jean-Pierre Faure, du service de chirurgie viscérale du CHU de Poitiers. C’est un joujou extra ! » Ce chirurgien de l’obésité s’est spécialisé dans l’opération du by-pass gastrique*, une technique qui permet à des personnes obèses de perdre beaucoup de poids grâce à la diminution de la taille de leur estomac. Ce mercredi 9 mars, comme tous les mercredis depuis qu’il a terminé sa formation de chirurgie robotique, il va opérer un patient avec le robot. « Je me suis formé ici, au CHU de Poitiers, en faisant des heures et des heures de simulateur, précise le Pr Faure. Je maîtrisais déjà cette intervention sous cœlioscopie donc la technique n’est pas problématique. C’est la mise en place et l’installation du patient qui est plus complexe, car il ne doit pas bouger ni être bougé pendant l’intervention. « Le patient du jour, un homme de 56 ans pesant 140 kg, est déjà installé sur la table d’opération quand le Pr Faure arrive au bloc. Il est à 8h45. Une infirmière positionne les bras du robot au-dessus de son ventre, puis le Pr Faure, assisté d’un interne, fait les quatre petites incisions qui vont permettre de faire pénétrer les trois bras porte-instruments articulés à 360° et la caméra 3D du robot dans l’abdomen du patient.
Chirurgie de l’obésité : by-pass avec le robot chirurgical réalisé par le Pr Jean-Pierre Faure, au CHU de Poitiers
C’est donc tout un travail d’équipe qui a lieu avant et pendant l’intervention, un travail dans lequel les infirmières de bloc opératoire sont au centre de la procédure. « Je trouve que la façon dont les interventions se déroulent avec le robot a redonné toute leur place aux personnels paramédicaux, affirme le Pr Faure. D’ailleurs, les infirmières restent habillées en tenue de bloc pendant toute l’opération, ce qui n’est plus le cas du chirurgien qui opère. » Ce mercredi 9 mars, Sandrine Gaud, infirmière de bloc, est en effet au centre de l’action. Charlotte sur la tête, masque sur le visage et blouse de bloc sur le corps, c’est elle qui change les instruments au bout des bras du robot et introduit du matériel médical (fils, agrafes…) à l’intérieur du patient grâce à ces mêmes bras.
Ballet robotique
Une fois les bras du robot en place, le Pr Faure rejoint son « poste de pilotage ». Assis, les yeux plongés dans un écran en trois dimensions qui donne l’impression d’être dans le patient, il se saisit des manettes grâce auxquelles il va diriger les bras du robot. De son côté, Sandrine Gaud et les personnes présentes dans le bloc suivent l’opération sur un écran de contrôle. Commence alors un surprenant ballet robotique rythmé par les découpes et sutures effectuées par le chirurgien sur l’estomac et l’intestin grêle du patient. « Il faut répéter les interventions pour être le plus efficace possible, être plus fluide et pouvoir réaliser des opérations plus complexes », indique le Pr Faure.
A midi, le ballet prend fin, les bras du robot sont retirés du patient et les quatre incisions sont refermées. Ces petites cicatrices seront les seules preuves de cette intervention pour le patient. Car si, pour le chirurgien, le robot est un formidable outil de travail, pour le patient aussi, les avantages sont importants. « Dans ma spécialité, les patients ne se rendent pas compte qu’ils ont été opérés avec le robot car, techniquement, ça ressemble à une cœlioscopie classique, précise le Pr Faure. Par contre, ils sont souvent fiers de s’être fait opérer par ce biais. Grâce au robot, on lèse moins les organes périphériques car la précision est meilleure. De plus, la vue en 3D est d’une telle qualité qu’elle nous permet de voir des choses que l’on ne voyait pas avant, on redécouvre l’anatomie ! En opérant avec le robot, on gagne aussi une journée d’hospitalisation en moyenne. Nous sommes en train de réaliser notre propre étude pour lister les autres bénéfices, notamment sur le long terme. »
*Outre la chirurgie de l’obésité, le service de chirurgie viscérale traite aussi les tumeurs cancéreuses et le prolapsus du rectum.
C’est le Dr Mathilde Fraty, endocrinologue au CHU, qui a ouvert la soirée en exposant les nouveaux traitements médicamenteux du diabète et en donnant des conseils pratiques. Sophie Faure, infirmière en consultation d’endocrinologie, et Anne Poirault, infirmière en médecine générale, ont ensuite réalisé un focus sur la prise en charge du pied diabétique, un sujet qui préoccupe beaucoup les paramédicaux libéraux. « Avec une de mes amies pédicure-podologue que j’ai pu convier à cette soirée, nous allons essayer de mettre en place un atelier thérapeutique sur cette problématique, explique Sylvie Derbord, infirmière dans le cabinet Derbord-Jamet de Thénezay (Deux-Sèvres). Nous nous sommes d’ailleurs inscrites à une formation délivrée par le CHU. En attendant, nous avons appris des choses utiles, notamment sur l’évolution des pratiques. De manière générale, je viens souvent à ces soirées, car c’est intéressant de savoir ce qui se fait au CHU. »
Prescription d’activité physique
Le Dr Caroline Robin, pédiatre au CHU, et Séverine Morlet, infirmière puéricultrice au CHU, ont ensuite présenté un document réalisé par le service pédiatrique sur l’utilisation de la pompe à insuline chez les enfants. Romain Lecomte, diététicien au CHU, a quant à lui rappelé les règles hygiéno-diététiques. Il en a profité pour chasser les idées reçues (saviez-vous que les sucres contenus dans une biscotte ou dans le pain blanc sont plus rapidement digérés que ceux contenus dans de la pâte à tartiner ou dans une orange ?) et répondre aux nombreuses questions que se posent les infirmières libérales.
La soirée s’est conclue par l’intervention de Richard Dupuy, coordonnateur du projet Prescrimouv’ – Bouger sur ordonnance, pour le territoire de Grand Poitiers. Ce dispositif, qui s’inscrit dans la loi de modernisation de la santé, a pour objectif de prendre en charge des personnes sédentaires qui ont une pathologie tel que le diabète de type 2 ou l’obésité. Pour cela, le médecin généraliste des personnes intéressées par cette démarche doit réaliser une prescription d’un programme d’activité physique adaptée qui devra être remise au coordonnateur de Prescrimouv’. « Mes collègues et moi (l’expérimentation est conduite à Poitiers, Saintes et Châteauneuf-sur-Charente, NDLR) sommes ensuite chargés d’évaluer le programme et de trouver les structures dans lesquelles les séances se dérouleront (maximum 48 séances sur six mois à raison d’une à deux séances par semaine), indique Richard Dupuy. Il ne s’agit pas d’activité sportive mais d’activité physique, adaptée aux besoins et aux capacités des personnes prises en charge. » Une expérimentation intéressante, qui a besoin du réseau des infirmiers libéraux pour se développer.
Vous êtes un spécialiste du myélome multiple, pouvez-vous nous expliquer ce qu’est cette maladie ? Le myélome multiple est un cancer de la moelle osseuse. Nous avons dans cette moelle des cellules qui produisent les anticorps dont l’organisme a besoin pour se défendre contre les infections. Mais il arrive que ces cellules deviennent malignes et se multiplient en très grand nombre, ce qui devient nocif pour le corps, les reins et les os notamment. C’est pourquoi le service d’hématologie travaille en partenariat avec les services de néphrologie, de rhumatologie, de médecine interne, d’infectiologie, de gériatrie, des soins palliatifs, des urgences et de réanimation pour traiter les patients. Ce sont souvent des patients âgés, puisque l’apparition de la maladie se situe la plupart du temps autour de 65-70 ans. C’est pour l’instant une maladie que l’on ne guérit pas mais dont on peut soigner les symptômes, voire les contrôler durablement, et avec laquelle on peut vivre plusieurs années.
Comment êtes-vous devenu un expert de renommée internationale de cette pathologie ? C’est un ensemble de chose. Ce que j’ai fait aux États-Unis m’a permis d’acquérir des compétences nécessaires pour avoir une carrière internationale, comme de parler couramment anglais ou de pouvoir faire le lien entre la partie clinique et la partie biologique d’une maladie. J’ai aussi eu la chance que mon ancien chef de service, le Pr Thierry Facon, soit un spécialiste de cette maladie, ce qui m’a aidé.
Allez-vous développer la recherche sur cette maladie au CHU ? La recherche sur cette maladie n’est pas encore d’actualité au CHU, mais des développements sont en cours, principalement dans le domaine des essais cliniques, en s’adossant aux compétences du CIC et du PRC. Sur un plan plus fondamental, j’espère aussi pouvoir explorer des voies de recherche telles que l’immunologie, qui est pour l’instant un pan déserté de la recherche du myélome multiple, mais qui est prometteur et permettrait de travailler en étroite collaboration avec les unités Inserm de Poitiers. La façon de délivrer les médicaments est également un axe de recherche important et j’espère pouvoir travailler avec le chercheur poitevin Sébastien Papot sur ce sujet. Il faut aussi développer la recherche translationnelle et donc créer une tumorothèque et une bancothèque. C’est un travail à long terme, car il requiert de centraliser au CHU le matériel de nombreux patients atteints de myélome multiple en Poitou-Charentes.
Épisode 3 : Paroles de patient : « Il ne faut pas hésiter à se faire opérer avec le robot chirurgical »
Michel Hammer a travaillé pendant trente ans au service de radiothérapie du CHU de Poitiers. Pourtant, quand il a su qu’il était atteint d’un cancer de la prostate, il n’a pas hésité : « J’avais le choix entre la chirurgie et la radiothérapie, mais j’ai tout de suite opté pour la chirurgie, c’était évident. En plus, j’ai un ami de la région bordelaise qui s’était fait opérer de la prostate avec un robot chirurgical peu de temps avant qu’on ne détecte ma tumeur et qui m’en a dit beaucoup de bien. Je m’étais aussi renseigné sur internet », précise-t-il.
Il prend donc rendez-vous avec le Dr Olivier Celhay, chirurgien dans le service d’urologie du CHU, alors qu’un robot chirurgical de dernière génération vient d’arriver dans l’établissement. « Parce que j’y ai travaillé, je connais bien la réputation du CHU et je suis content qu’il ait acquis ce matériel. S’il n’avait pas eu cet équipement, je serais parti me faire opérer à Bordeaux », affirme-t-il. Après avoir longuement discuté avec le Dr Celhay – « qui m’a bien écouté, expliqué et rassuré, » indique Michel Hammer -, l’intervention, une prostatectomie totale, a eu lieu le 15 janvier. Deux jours après, il était rentré chez lui. « Mon épouse a été surprise que je sorte aussi vite ! Elle avait prévu de repeindre la maison pendant mon absence, mais elle a juste eu le temps de commencer. »
Tout s’est bien passé pour l’ancien manipulateur radio qui se décrit lui-même comme « douillet ». « Ça a bien cicatrisé et je n’ai pas eu de douleur pendant les huit à dix jours qui ont suivi. J’ai donc décidé de ne pas prendre les antidouleurs qui m’avaient été prescrits. Je l’ai regretté, car j’ai ensuite eu quelques douleurs pendant deux jours. Mais globalement, il n’y a pas à hésiter », atteste Michel Hammer. Revu deux fois en consultation après son intervention, le Dr Celhay l’a informé qu’il n’aurait pas besoin de traitement supplémentaire et qu’il était en phase de rémission.
Au sein du centre, les dossiers des patientes sont discutés en réunions pluridisciplinaires afin de confronter les avis des médecins de la fertilité, des chirurgiens gynécologues et des radiologues. Les conclusions de ces réunions sont ensuite transmises aux médecins traitants et aux gynécologues assurant le suivi de ces patientes. L’équipe médicale travaille également en collaboration avec les praticiens de l’unité de procréation médicalement assistée (PMA), les radiologues de ville, les gastro-entérologues qui réalisent les écho-endoscopie rectales et, dans le cas d’une intervention chirurgicale, avec les chirurgiens urologues et viscéraux.
Cette organisation de concertation permet d’appréhender et de résoudre au mieux toutes les problématiques que les femmes souffrant d’endométriose peuvent rencontrer sur le plan médicochirurgical,notamment les problèmes liés à la fécondité. Les échanges transversaux avec l’unité de procréation médicalement assistée permettent, en effet, un meilleur accompagnement des projets de grossesse des couples.
Endométriose
L’endométriose c’est quoi ?
L’endomètre est le tissu qui tapisse l’utérus. Sous l’effet des hormones, au cours du cycle, l’endomètre s’épaissit en vue d’une potentielle grossesse et, s’il n’y a pas fécondation, il se désagrège et saigne. Ce sont les règles. Chez la femme qui a de l’endométriose des cellules vont remonter et migrer via les trompes. Le tissu semblable au tissu endométrial qui se développe hors de l’utérus provoque alors des lésions, des adhérences et des kystes ovariens dans les organes colonisés. Cette colonisation, si elle a principalement lieu sur les organes génitaux et le péritoine peut fréquemment s’étendre aux appareils urinaire, digestif, et plus rarement pulmonaire. Lorsqu’on les interroge, la plupart des femmes atteintes sévèrement par cette maladie se plaignent d’avoir souffert depuis la puberté de douleurs gynécologiques. La douleur parfois invalidante peut entraîner une incapacité totale ou partielle pendant quelques jours, voire, pour les cas les plus sévères, permanente, nécessitant le recours à des antalgiques puissants et même morphiniques.
Aujourd’hui, l’endométriose est diagnostiquée, souvent par hasard, avec un retard moyen de cinq années, durant lesquelles la maladie a eu le temps de causer des dommages notables à différents organes. Il n’existe pas aujourd’hui de traitements définitifs de l’endométriose, même si la chirurgie et l’hormonothérapie peuvent endiguer l’évolution de cette maladie durant plusieurs mois ou années selon les cas.
« Le CHU travaille sur la question de l’énergie depuis longtemps, comme en témoigne le système de cogénération mis en place en 1996, explique Dimitri Néel, ingénieur à la direction des constructions et du patrimoine du CHU. Avec cette certification, nous allons plus loin, puisque nous analysons désormais le potentiel d’amélioration de tous les sites et bâtiments du CHU et lançons des plans d’action. Cela implique également un changement de culture. Tous les corps de métier – plombiers, électriciens, techniciens de chauffage… – doivent être impliqués dans la démarche et signaler les problèmes et incidents qu’ils constatent. » Ainsi, le CHU ne consacre que 1,5 % de son chiffre d’affaires aux dépenses en énergie (eau, gaz, électricité Fioul). L’énergie nécessaire pour les établissements de santé représente 12 % du parc tertiaire en France.
Les nouvelles constructions entrent parfaitement dans cette démarche. Le CCV est par exemple plus performant que ce que la réglementation l’exige et le bâtiment des directions utilisera la géothermie. À terme, la rationalisation de la consommation énergétique pourrait baisser la facture de 5 à 22 %.
Pour financer cette certification, l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (Ademe) et le fonds régional d’excellence environnementale aident le CHU à auteur de 70%. « Cette année, l’Ademe propose de nous accompagner sur une étude concernant le solaire-thermique et le photovoltaïque sur les bâtiments et les sites du CHU, dont Lusignan et Montmorillon », indique Dimitri Néel.
Vous venez d’être réélu président de la commission médicale d’établissement. Vous êtes satisfait ? Je prends ma réélection comme la reconnaissance du travail accompli. J’ai mis deux ans à comprendre ce métier, car c’est un vrai métier. Il me semble que la continuité est la meilleure solution pour le CHU au vu des échéances très fortes qui nous attendent. En plus, je suis très heureux de pouvoir travailler avec le Dr Ewa Hainaut (élue vice-présidente), tout le monde la connait et ses qualités médicales sont unanimement reconnues. Certains CHU ont choisi d’élire à la vice-présidence un hospitalo-universitaire, choix que je ne partage pas. La collectivité médicale d’un CHU est majoritairement composée de médecins hospitaliers et il est donc essentiel que la vice-présidence leur soit réservée.
Pensez-vous avoir mené à bien toutes les missions que vous vous étiez fixées pendant votre premier mandat ? Je voulais renforcer la cohésion médicale et je crois que j’y suis en partie parvenu. La gestion des conflits au sein des équipes médicales me semble s’être améliorée. Recueillir le sentiment des personnes lors d’entretiens individuels fait progresser les réflexions et permet de mettre en place des actions d’amélioration. Les crises qu’ont connues les services de pédiatrie et de cancérologie sont apaisées. En radiologie aussi ça avance. J’ai essayé de mettre en avant le sens de la collectivité et de mettre du liant dans les services et entre les services.
Concernant la recherche clinique, nous avons bien avancé, puisque nous avons décroché beaucoup de programmes hospitaliers de recherche clinique nationaux et interrégionaux en quatre ans. Nous avons aussi progressé en termes de production scientifique. Cependant, quelques regroupements internes sont à envisager pour que plus d’agents impliqués dans la recherche clinique travaillent ensemble. Nous avons également encore du travail pour promouvoir les projets de recherche clinique infirmier.
En outre, le recrutement médical hospitalier permet, d’une part, de remplacer les médecins quittant le CHU (à l’exception de l’anesthésie-réanimation et de la radiologie) et, d’autre part, d’accompagner les projets des pôles. Toutefois, un effort de management doit être entrepris avec les chefs de pôles et les chefs de services afin de repérer au plus tôt nos jeunes collaborateurs souhaitant rester au CHU.
Par ailleurs, les groupes de travail sur la qualité, le circuit du médicament, la pharmaco-vigilance, l’identito-vigilance et la formation médicale continue fonctionnent bien. Nous avons aussi créé des commissions – une pour l’informatique, l’autre pour l’innovation et l’investissement – au service de la collectivité médicale permettant d’accompagner les projets portés par les pôles.
Quels sont les chantiers qui vous attendent pour les quatre ans à venir ? Un des objectifs prioritaires est de travailler en coordination avec nos partenaires régionaux, les centres hospitaliers de La Rochelle (Charente-Maritime) , Angoulême (Charente), Saintes (Charente-Maritime) et Niort (Deux-Sèvres), notamment au niveau de la recherche. Nous n’avons pas encore un réseau régional à l’image de ce que le CHU de Bordeaux a su mettre en place.
À une échelle plus locale, il va falloir mettre en place des groupements hospitaliers de territoire avec les centres hospitalier de la Vienne. Et à une échelle plus grande, nous avons l’obligation de créer des liens avec les autres CHU de la nouvelle région (Bordeaux et Limoges). Il va aussi falloir être inventif pour gérer la séparation d’avec les hôpitaux universitaires du Grand Ouest avec qui nous travaillions depuis vingt-cinq ans. Une réorganisation de nos partenariats va donc s’opérer dans les trois ans à venir.
Mais le plus gros problème à résoudre pendant ce mandat concerne le recrutement de praticiens hospitalo-universitaires – professeurs des universités (PU-PH) et maître de conférences des universités (MCU-PH). Nous avons notamment beaucoup de mal à trouver des PU-PH en chirurgie plastique, urologie, dermatologie, anatomie et cytologie pathologique, pédiatrie, chirurgie pédiatrie et cardiologie. Nous n’arrivons pas à enclencher le désir de choisir cette carrière chez les jeunes, notamment car c’est une voie difficile qui nécessite un investissement personnel important. D’ici cinq ans, beaucoup de PU-PH prendront leur retraite et de nombreux services pourraient perdre leur agrément universitaire. C’est extrêmement inquiétant dans le nouvel environnement de la grande région. Le doyen de la faculté de médecine et de pharmacie et moi-même allons donc tout mettre en place pour attirer et former de nouveaux universitaires. Notre survie en dépend.
« La mission du centre de pelvi-périnéologie est la coordination dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne, communément appelés descentes d’organe, les prolapsus de la vessie ou du rectum et la prise en charge de l’incontinence », résume le Dr Marie-Line Barussaud, chirurgienne digestive au CHU de Poitiers. Parmi les missions de ce centre, il y a également la prise en charge des troubles neuro-urologiques (vessie hyperactive et vessie rétensioniste chronique) et les troubles neuro-rectaux (constipation terminale et incontinence anale et fécale). La chirurgienne travaille aux côtés des autres spécialistes que sont le professeur Xavier Fritel, chirurgien gynécologue, et le docteur Thomas Charles, chirurgien urologue, à donner vie à cette structure.
Dr Marie-Line Barussaud, chirurgienne digestive
On parle de pelvi-périnéologie car les organes concernés sont dans le pelvis et passent au travers du plancher pelvien et du périnée. « La pelvi-périnéologie nécessite une expertise multidisciplinaire car les troubles perturbent, fréquemment, le fonctionnement de plusieurs organes, explique le Pr Xavier Fritel. La prise en charge diagnostique et thérapeutique met en oeuvre plusieurs spécialités médicales. Les traitements peuvent être médicamenteux, physiques (électrostimulation ou rééducation), ou chirurgicaux. »
Pour montrer à quel point la périnéologie est multidisciplinaire, le Dr Barussaud énumère : « Les interventions concernent principalement la chirurgie digestive, la proctologie, la gynécologie, l’urologie, la chirurgie pédiatrique… Plutôt que de faire passer le patient d’une unité à une autre, nous voulons inverser le processus, simplifier et fluidifier son parcours de soin. » Ainsi naît, en 2014, un centre de pelvi-périnéologie au CHU de Poitiers.
Tous les premiers mardis du mois, est organisée une réunion pluridisciplinaire de pelvi-périnéologie lors de laquelle les dossiers complexes sont présentés et discutés. Une organisation qui s’est réalisée rapidement, « preuve qu’il y a un véritable besoin », constate Marie-Line Barussaud. Pour chaque cas, un compte rendu est adressé au médecin traitant du patient.
Des solutions aux problèmes d’incontinence
Car cette spécialité de la chirurgie fonctionnelle concerne tout le monde, souvent les femmes, et parfois même d’une trentaine d’années. « Les médecins en dehors de la spécialité ne connaissent pas forcément toutes les solutions », constate Marie-Line Barussaud. Ce centre est une façon de dire aux patients qu’il y a des solutions aux problèmes d’incontinence. « Nous pouvons avoir recours à de plus en plus de solutions innovantes et des chirurgies mini-invasives ou souvent percutanées », assure la chirurgienne.
Ce centre de pelvi-périnéologie permet au CHU de Poitiers de développer une véritable expertise sur ces dossiers médicaux et un suivi commun des pathologies, un atout pour les recherches en cours et à venir rappelle le Pr Fritel. Dans cette dynamique médicale et universitaire, l’équipe du centre pelvi-périnéologie propose depuis cette année un enseignement intégré aux élèves sages-femmes et kinésithérapeutes.
Episode 4 – Chirurgie viscérale : « Le robot chirurgical, un outil supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique »
« Au début, j’étais dubitative concernant l’utilité du robot, mais c’est clairement un bénéfice ! » affirme le Dr Marie-Line Barussaud , chirurgienne dans le service de chirurgie viscérale du CHU de Poitiers. Elle avait déjà expérimenté la chirurgie robotique avec l’ancien modèle de robot chirurgical et elle a rapidement senti la différence quand elle a pris en main le modèle qu’a acquis le CHU. « Cette nouvelle version est beaucoup plus facile d’utilisation, elle permet une mise en place de l’intervention plus rapide et possède davantage de fonctionnalités », décrit-elle.
Le Dr Barussaud est spécialisée dans la chirurgie du rectum, « un espace petit et difficile d’accès », indique-t-elle, pour lequel l’utilisation du robot convient parfaitement. « Je ne sais pas comment nos aînés faisaient pour opérer en chirurgie ouverte, on ne voit rien ! La cœlioscopie a déjà considérablement amélioré ce type de chirurgie, mais avec le robot chirurgical, c’est encore plus facile d’accès. C’est un outil supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique. »
Ses patients sont le plus souvent touchés par un cancer du rectum ou par des troubles de la statique pelvienne (appelés plus communément prolapsus ou descente d’organes). Elle travaille donc souvent en collaboration avec les chirurgiens des services d’urologie et de gynécologie, notamment dans le cadre du centre de pelvi-périnéologie, qui prend en charge de façon multidisciplinaire les troubles de la statique pelvienne. « Toutes les spécialités concernées se sont formées au robot. Quand on opère un prolapsus, on se succède donc dans le bloc », indique le Dr Barussaud.
Un bénéfice aussi pour la santé des chirurgiens
« La plupart des patients n’ont pas d’appréhension, ils sont même contents de se faire opérer par le biais d’un équipement innovant, précise le Dr Barussaud. D’ailleurs, beaucoup pense que le robot opère seul ! » Les avantages pour le patient sont réels. La chirurgienne a déjà pu constater qu’ils souffraient moins au niveau de leurs cicatrices. « De plus, le gain de dissection obtenu grâce au robot permet de préserver les nerfs et, comme on tire moins sur les organes, il y a moins de traumatismes. Nous allons aussi étudier les bénéfices de cette chirurgie robotique sur le long terme. »
Les patients ne sont pas les seuls à profiter des bienfaits du robot. « A force d’opérer en cœlioscopie, j’ai développé des tendinites car il faut toujours avoir les bras en tension, illustre le Dr Barussaud. Alors, quand je passe cinq heures à opérer un rectum, j’apprécie de le faire avec le robot, car je peux m’asseoir et adopter une position ergonomique. Sur le long terme, ça ne peut être qu’un bénéfice pour la santé des chirurgiens. On constate aussi l’intérêt du robot au niveau de l’apprentissage, puisqu’il permet de mieux expliquer les procédures et de diriger les internes plus facilement. La seule difficulté que j’ai rencontré avec cet équipement, c’est que l’on ne peut pas changer l’endroit où on opère. Or, une intervention sur le rectum peut avoir lieu du bas des côtes jusqu’à la région pelvienne. C’est un axe que chaque nouveau modèle essaie d’améliorer mais qui pose encore quelques problèmes. »
« Certaines femmes, n’ayant pas été enceintes ou souhaitant avoir encore des enfants, peuvent être confrontées au prolapsus génital, alors qu’il touche en majorité les femmes plus âgées. Afin de leur donner toutes les chances de procréer dans de bonnes conditions, nous pouvons être amenés à intervenir chirurgicalement en effectuant une promontofixation. »
